Falsches Bein amputiert: Was sich im Klinikum Freistadt jetzt ändert
FREISTADT. Nachdem im Klinikum Freistadt in der Vorwoche einem Patienten das falsche Bein amputiert worden war, hat die Geschäftsführung der OÖ Gesundheitsholding (OÖG) am Dienstag per Dienstanweisung diverse Sicherheitsmaßnahmen im Spital verfügt.
Im Wesentlichen geht es um die konsequente Anwendung der vorgesehenen Qualitätssicherungsmaßnahmen und Sicherheitschecks - steht doch im Raum, dass diese im Vorfeld der Operation nicht ordnungsgemäß abgewickelt worden sein könnten.
Wie berichtet, war einem 82-Jährigen am Dienstag der Vorwoche das falsche Bein amputiert worden, am Donnerstag wurde der Fehler bemerkt. Vor dem Eingriff war das rechte statt des linken Beines markiert worden, erklärt das Spital den "tragischen Behandlungsfehler". Die behandelnde Ärztin sei derzeit auf ihren eigenen Wunsch nicht im Dienst. Aktuell ermittelt die Staatsanwaltschaft Linz, ob ein strafrechtliches Verhalten vorliegt. Zudem wurde von der Abteilung Gesundheit die Sanitäre Aufsicht mit einer Einschau im Klinikum Freistadt beauftragt, die in den kommenden Tagen erfolgen soll.
Mühlviertler das falsche Bein amputiert
Furchtbarer Behandlungsfehler am Klinikum Freistadt. Einem Mann ist das falsche Bein amputiert worden. Das Krankenhaus entschuldigt sich heute öffentlich für den fürchterlichen Fehler.
Ursache des Irrtums weiterhin unklar
Über das Pfingstwochenende wurden mittels eines internationalen Fehler-Analysetools - des sogenannten "London Protokolls" - Erhebungen durchgeführt. Was genau die Ursache des fatalen Irrtums war, ist noch unklar. Allerdings wurden am Dienstag die Mitarbeiter daran erinnert, alle Vorgaben einzuhalten - etwa beim Befüllen diverser Dokumente und Checklisten. Beispielsweise sollen bei jedem Sicherheitscheck die Antworten mit den bereits vorhandenen Papieren abgeglichen werden. Bei Unstimmigkeiten ist der Prozess sofort zu stoppen und der Sachverhalt zu klären. Zudem wird das Sicherheitschecklistentraining intensiviert und es gibt die Vorgabe, bei der Besprechung des OP-Programms fehlende Daten zu ergänzen bzw. den Patienten darauf anzusprechen.
Das Qualitätsmanagement hat auch die anderen Krankenhausleitungen unter dem Dach der OÖG angewiesen, alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter "erneut zu sensibilisieren, die verfügbaren und im gesamten Unternehmen implementierten Checklisten und Qualitätssicherungsmaßnahmen, die der Risikominimierung dienen, verlässlich anzuwenden". Nach Abschluss aller Analysen soll entschieden werden, ob noch weitere Maßnahmen nötig sein.
"Vollstes Vertrauen in Belegschaft"
Man bekenne sich "zu einer objektiven, umfassenden und vorbehaltlosen Aufklärung der Ursachen des folgenschweren Behandlungsfehlers", betonte der Spitalsträger in einer Aussendung am Dienstag. "Allem voran möchten auch wir uns beim Patienten und seiner Familie entschuldigen und unsere Betroffenheit zum Ausdruck bringen", betonten die Geschäftsführer Franz Harnoncourt, Karl Lehner und Harald Schöffl. "Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus." Nun gehe es aber darum, dass solche Fehler nicht noch einmal passieren, so die Spitalsmanager, die allerdings ihr "vollstes Vertrauen" in die Belegschaft unterstrichen.
Oberösterreich 
Wenn man ein großes X auf das operierte Bein malen würde, käme es zu keinen Missverständnissen!!!
Man rätselt noch immer an der Ursache des "Irrtums"? Da kann ich den Damen und Herren auf die Sprünge helfen: Unfähigkeit und absolutes Desinteresse an Patienten und Beruf!
Ich habe aber nicht gelesen,
daß der zuständige Anstaltsleiter vom KH Freistadt
den Hut nehmen muss.
Wieso eigentlich nicht ?
Das war ja auch die Konsequenz beim 1. Freistädter KH Skandal.
Wenn sich eine Ärztin nicht an die vorgeschrieben Arbeitsabläufe/Prozesse hält, muss warum der Chef gehen?
Vielleicht, weil er seiner Aufsichtspflicht generell nicht nachgekommen ist? Die Exekutivposten sind ja nicht dafür da, dass sich jemand über mehr Prestige und höheres Gehalt freut, sondern damit diese Personen mehr Verantwortung übernehmen! Wenn man sich die generellen Bewertungen des KH, die großspurige Bezeichnung "KLINIKUM" trifft meines Erachtens keineswegs zu!, ansieht, dann sieht man, dass schon seit Jahren Handlungsbedarf besteht!
In einer Firma hätte man die Kritik ernst genommen, weil die Kunden abgewandert wären, aber bei einem KH ist es nicht so, es kommen immer wieder vertrauensselige Kranke nach .....
"... steht doch im Raum, dass diese im Vorfeld der Operation nicht ordnungsgemäß abgewickelt worden sein könnten."
KÖNNTE ????
Es wurde das falsche Bein amputiert - was für einen "Entschuldigungsgrund" sucht man nun verzweifelt ???
Checklisten sind wichtig und retten Leben. Die WHO hat das schon vor einem Jahrzehnt erproben lassen und die Ergebnisse waren wahnsinnig gut: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7825780.stm
Es ist wirklich herzerwärmend wie sehr jetzt neue Checklisten verwendet werden. Das wird dem armen Opfer dieser Schlamperei sicherlich viel geben.
Man kann wirklich nur hoffen, dass die Angehörigen die Kraft und auch das Geld haben den KH-Träger auf Schadenersatz zu verklagen und dass das Opfer noch lange genug lebt um als Zeuge aussagen zu können. Natürlich hofft der KH-Träger auf das genaue Gegenteil, mal sehen!
Es ist bekannt, in manche Spitäler geht man nur zum Sterben
Die Spitalsmanager, die ihr "vollstes Vertrauen" in die Belegschaft unterstrichen? Das war "Pfusch" und Schlamperei auf der ganzen Linie! Zu solchen Dilettanten kann man kein Vertrauen mehr haben, wer weiß welche Scharmützel sie schon vertuscht haben? Die Fehlversuche dürfte nicht allzu schwierig sein, irgend wer hat ja das falsche Bein markiert, und das macht ja nicht der Hausmeister! Also wird noch immer "Gemauert"
Kann eigentlich nur bei Ärztinnen vorkommen, die sich weigern mit dem Patienten zu reden! Harmlose nette zwei oder drei Sätze würden nicht nur dieses Problem aus der Welt schaffen. Kommunikationsschwäche scheint für Mediziner nicht untypisch zu sein...
Im OP wird nicht mehr viel geredet. Der Patient hat schon eine Beruhigungsspritze bekommen und ist wenig kommunikativ.
Das hat leider nix genützt.
Wie der Spitalsleiter betont hat.
hatte der Patient Probleme sich zu artikulieren.
Wie dumm muss man eigentlich sein,
um so Etwas als Ausrede für Schlamperei zu gebrauchen ?
Na ja, mindestens so dumm, wie der Anstaltsleiter.
Vielleicht hat man links und rechts verwechselt!
Wer war der Auditor, dem m. E. nicht aufgefallen ist, dass hier scheinbar mehreren Personen die Tragweite ihres Handelns nicht bewusst ist?
Prozesse einhalten, das wäre zu ändern. An den Prozessen selbst dürfte weniger Handlungsbedarf sein, was ich so mitbekommen habe.
Ein falsch amputiertes Bein lässt sich nicht abstreiten.
Zugegeben wird nur, was nicht geleugnet werden kann.
..... umfassenden und vorbehaltlosen Aufklärung der Ursachen ...
Warum muss man auch noch diese Scheiße serviert bekommen?
Ärzte haben annähernd so viel Narrenfreiheit wie kriminelle Diplomaten und Politiker.
Selbst der Arzt der während der OP für PRIVATE Zwecke verließ läuft ungestraft herum.
Eine Schande.
Da habe ich glücklicherweise bessere Erfahrungen gemacht.
Angeblich gibts zu jeder 3 Operation einen Holzfuß gratis🤣
Daß es notwendig ist,
dem Anstaltsleiter und seinem Ärzteteam
diese Regeln jetzt explizit vorschreiben zu müssen,
ist die eigentliche Ursache der Tragödie um das falsch amputierte Bein!
Vor Beginn einer Operation muss das sogenannte „Team-Time-Out“ durchgeführt werden. Hierzu müssen alle beteiligten Personen (Chirurg, Anästhesisten, Pflegepersonal OP+Anä & der Patient (muss noch was sein)) anwesend sein. Für dieses Update ALLER Daten gibt es Vorlagen, was alles abgefragt werden MUSS. Ebenso ist es die Verantwortung jedes Chirurgen/Chirurgin sich vor Beginn der Operation den letzten und aktuellen Befund sowie das geplqnte Procedere durchzulesen. Auch das gesamte restliche Personal welches an der OP in irgendeinerweise beteiligt ist, ist für sich selbet Verantwortlich diese Infos sich anzueignen.!
Dieses Meeting hat möglicherweise sogar stattgefunden, nur war da schon am Vortag das falsche Bein auch in der Fieberkurve eingetragen. Und wenn beide Beine ähnlich desolat sind, fällt das fast nicht mehr auf...
Dh. vermutlich wurden falsche Daten abgeglichen...
Ich verstehe nicht, dass sich nicht alle an der OP Beteiligten, auch die 1. + 2. Assistenz und die Anästhesie, auf JEDE OP vorbereiten!! Dann könnte so etwas NIE passieren! Hier geht es um Menschen, ihr Leben und ihre Lebensqualität, hier geht es nicht um ein Stück Holz oder Blech! Ich wage zu behaupten, dass Handwerker mehr Sorgfalt an den Tag legen, zumindest die, die ich kenne.
Ich bin sicher, dass die Vorgaben passen. Für mich scheint das Problem in folgenden Punkten zu liegen:
- Corona und die daraus resultierenden Wahnsinns-Arbeitsbedingungen
- die Arbeitszeiten. Mehrere Tage hintereinander 10 und mehr Stunden zu arbeiten, macht schlichtweg fertig. Da ist auch die Konzentration am Ende!
- Faktor Mensch. Jeder, der arbeitet, macht Fehler, da sind Sie und ich keine Ausnahme und das lässt sich einfach nicht zu 100% ausschalten. Meine Fehler lassen sich problemlos beheben. Die einer Chirurgin nun einmal leider nicht.
SOLCHE Fehler DARF NIEMAND machen! Gerade Chirurgen sind nicht in erster Linie in Covid-Behandlungen involviert! Ich kann mit einer "beispielhaften Patientenkarriere" mit mehreren Dutzend OP aufwarten und kann mich zu Medizinthemen mit dem nötigen Know-How äußern: Ich habe bei Ärzten alles erlebt, von den größten Genies bis zum genauen Gegenteil! Und genau Letztgenannte gehören ausnahmslos von Patienten ferngehalten! Ich bin selbst auch mehrfaches Medizinfehleropfer; Diagnose-, Behandlungs- und OP-Fehler sind auch an mir verbrochen worden!
... in der Psychiatrie sind diese Fehler unterlaufen?
@Neptun: DU bist ein echter Nanocephalus!
Susi !
Ich habe Dir geschrieben, daß der Baumeister den Stiegenaufgang
beim Haus meines Freundes mit der Decke zubetoniert hat,
.
Und, daß Bmstr., wie auch Ärzte,
auch nur Menschen sind, die Fehler machen.
Der Zubetonierer hieß Lö. . . . u. nicht E.
Der E wäre ich- auch ein großer Betonierer.
"Opa, du hast heuer noch gar Nix betoniert", sagt eh Alles.
Der Unterschied ist nur: Das zubetonierte Loch kann man wieder aufstemmen .... aber es wächst kein Bein mehr nach und ein komplettes Bein wurde noch nie transplantiert im Gegensatz zu den drei erfolgreichen Doppelhandtransplantationen in der Klinik in Innsbruck.
Fakt ist, entweder war die operierende Ärztin 48 h durchgehend im Dienst oder high aufgrund von Aufputschmitteln oder Alkohol.
Das ist eine blöde, niveaulose Unterstellung! Waren sie dabei?
Ich erinnere mich noch sehr gut daran, dass das auch schon einmal in Wien passiert war, damals hat man Stein und Bein geschworen, dass Sicherheitsschranken in der Vorbereitung der OP eingebaut werden, dass soetwas nicht wieder vorkommt. Und es ist vorgekommen, aber da kann man sicher nicht der Ärztin allein den Vorwurf machen, sie bekommt ja den vorbereiteten Patienten zur OP, also sind alle, die mit dem Patienten vorher auch zu tun hatten genauso in die Pflicht zu nehmen. Schuldzuweisungen bringen ausserdem gar nichts.
Für die Strafbemessung der Dame wäre es vorteilhaft, wenn sie durch Übermüdung, Alkohol, Drogen oder Psychopharmaka beeinträchtigt gewesen wäre. Im Gegensatz zu grob fahrlässiger Körperverletzung, könnte sie hier Milderungsgründe geltend machen.
Ich hoffe, dass die nun in Erinnerung gerufenen Maßnahmen auch einhaltbar sind.
Was hilft die Vorschreibung, wenn schlichtweg das Personal und Personalressourcen nicht vorhanden sind? Wenn die OP-Vorbesprechung knappest im Vorbeieilen erfolgt und auch sonst im Akkord abgearbeitet werden muss...
Die Amputation eines Beins ist eine geplante große OP und da MUSS JEDER wissen, was er/sie zu tun hat! Was wird denn bei Dienstbesprechungen besprochen? Sind Ärzte Simultankünstler für ALLES und JEDES? Benötigen sie keine Vorbereitung? Es gibt ja viele OP-Techniken .... Wenn in meinem Beruf vergleichbar gravierende Fehler passieren, ist der/die Schuldige seitens der Standesvertretung SOFORT weg .... und bekommt keinen Fuß mehr ins Geschäft!
"...niveaulose Unterstellung..."
Sie hauen sich so in die Bresche für die Ärztin? Niemand hätte besser wissen müssen, dass es sich bei diesem Patienten um das linke Bein handelte. Die operierende Ärztin war zuvor auch die behandelnde Ärztin.
Aber klar, schuld ist ganz allein der arme alte Herr, der hätte halt was sagen müssen.......