Infusion vertauscht: Konsequenzen nach Todesfall
KIRCHDORF. Um Verwechslungsgefahr zu vermeiden, stellt die gespag jetzt auf kleinere Flaschen für Kalium um.
Nach dem Tod eines 61-jährigen Herzpatienten aus Attnang-Puchheim, der im Landeskrankenhaus Kirchdorf statt Kalium eine Kalzium-Infusion erhalten hatte und an Multiorganversagen gestorben war, ermittelt die Staatsanwaltschaft Steyr weiterhin auf Hochtouren gegen den mutmaßlich verantwortlichen Krankenpfleger und weitere Kollegen. Die Polizei hat bereits mit der Befragung der Mitarbeiter begonnen.
Doch auch der Spitalsträger, die gespag, hat bereits erste Konsequenzen aus der fatalen Verwechslung der beiden Infusionenflaschen gezogen. "Wir haben den Lieferanten angewiesen, die Kalium-Infusionen nicht mehr in 250-Milliliter-Behältern, sondern auf 50-Milliliter-Flaschen umzustellen, um Verwechslungsgefahren künftig zu vermeiden", sagt gespag-Sprecherin Jutta Oberweger. Die Infusionen mit den neuen Behältern seien gestern bereits an alle gespag-Häuser ausgeliefert worden, betonte Oberweger.
"Personal speziell geschult"
Bisher wurden Kalium und Kalzium zwar in gleich aussehenden 250-Milliliter-Kunststoffflaschen geliefert. "Dennoch waren sie aber aufgrund der unterschiedlichen Etikettierung eindeutig unterscheidbar, vor allem für das speziell geschulte Diplompflegepersonal", sagt die gespag-Sprecherin. In der betroffenen Station des Spitals in Kirchdorf seien ausschließlich Fachkräfte, keine Hilfskräfte oder Schüler tätig gewesen, sagt Oberweger. Notfallmediziner Fritz Firlinger vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, der auch gerichtlich zertifizierter Gerichtsgutachter ist, hält diese Maßnahme jedenfalls für notwendig. "Man kann die Notfallmedizin gut mit der Luftfahrt vergleichen. In beiden Bereichen wird es den Risikofaktor Mensch immer geben. Daher muss man das Umfeld so sicher wie möglich machen", sagt Firlinger im Gespräch mit den OÖNachrichten.
"Turnusärzte light"
Dass das Diplom-Pflegepersonal inzwischen viele Aufgaben durchführen dürfe, die früher Ärzten vorbehalten waren, etwa die Abgabe von Medikamenten oder das Punktieren von Venen, sei die Folge von zwei Gesetzesnovellen in den Jahren 1997 und 2016 gewesen, sagt der Medizinrechtsexperte Michael Halmich.
"Zuletzt ist mit der Novelle 2016 das diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonal, wenn man so will, zu Turnusärzten ‚light’ aufgewertet worden." Dabei seien die Tätigkeiten durch das Personal eigenverantwortlich durchzuführen. Ein Arzt habe das Recht, etwa die Vorbereitung und das Verabreichen einer Infusion zu delegieren. Voraussetzung sei, dass die ärztliche Anweisung "eindeutig und zweifelsfrei" sei. Die Verantwortung für die korrekte Durchführung trägt dann die Pflegeperson.
Video: Die Witwe jenes 61-jährigen Mannes, dem im Krankenhaus Kirchdorf eine falsche Infusion verabreicht worden war, tritt an die Öffentlichkeit. Damit will sie alle im Gesundheitswesen Tätigen auf ihre Verantwortung aufmerksam machen.
Alltagsdinge 
Traunsee: Nächster Skandal um billige Immobilie?
Resi Pesendorfer, die Mutter Courage des Salzkammerguts
Gedenken an die Opfer des KZ Gusen in Langenstein
Wie das Salz aus dem Berg kam
Interessieren Sie sich für diesen Ort?
Fügen Sie Orte zu Ihrer Merkliste hinzu und bleiben Sie auf dem Laufenden.
Wenn irgendwo was passiert ist, dann fragen
1. die Opfer und die Unbeteiligten nach den Schuldigen und nach der Verantwortung und
2. die Verantwortlichen suchen einen Schuldigen bei denen, die die Arbeit tun. Am liebsten bei den Lieferanten.
Wo doch eh sonnenklar ist, dass die Wahrscheinlichkeitsrechnung an allem hauptschuldig ist. Diesmal hats Kirchdof derwischt.
Die Pfleger verabreichen Infusionen. - Wenn das die Konsequenz aus dem Ärztemangel ist, dann müsste zumindest das Vier-Augen-Prinzip bei der Bereitstellung angewendet werden.
^^
Wäre interessant wieviele Infusionen pro Tag in einem Krankenhaus verabreicht werden. Und wieviel zusätzliches Personal es braucht um dem nachzukommen.
Die Gegenrechnung ist zulässig: wie viele Infusionen retten Leben.
Das ist zwar für die Opfer und ihre Angehörigen eine schlechte Bilanz aber auch der vorzeitige Tod ist ein verkürztes Leben. Rechnerisch undefiniert auf das statistisch erwartete/mögliche Restleben.
What ever - nix würde 100,0000000% Sicherheit ergeben. Alle Sicherheitsanstrengungen sind sauteuer und mühsam-bürokratisch für die Arbeitenden. Und verschieben das Komma marginal.
(Das ist der Blick des Adlers von oben)
Wie wäre es wenn man anstatt nur die Beutelgröße zu ändern den Anschluss so konstruiert dass er in eine normale Halterung nicht reinpasst?
Bei Steckern z.B. beim PC usw. ist das schon lange üblich.
Oder man markiert die Beutel mit unterschiedlichen Farben.
Es gäbe doch so viele Möglichkeiten so etwas zu verhindern!
Mein Beileid an die Gattin, der Verlust eines geliebten Menschen mit dem man die meiste Zeit seines Lebens verbracht hat ist immer schwer, besonders wenn es womöglich vermeidbar gewesen wäre.
Hier möchte ich aber auch Kritik an dem Versuch der Medien eine Sensation daraus zu stricken üben.
Vor ca. 20 Jahren hat eine Krankenschwester in Wien etwas verkehrt angeschlossen, worauf der Patient unmittelbar verstarb. Ein falscher Handgriff in den frühen Morgenstunden nach einem langen Nachtdienst.
Sie stürzte sich anschließend vom Dach des Krankenhauses, weil sie mit dieser "Schuld" nicht weiterleben wollte.
Es wurden darauf hin weltweit die Anschlusssysteme dieser Sonden verändert, damit solche Verwechslungen nicht mehr möglich sind.
Dieser Sensationsjournalismus der hier geübt wird ist unnötig belastend für alle Beteiligten. Die Situation ähnelt für mich einem Autounfall mit tödlichem Ausgang. Niemand wollte dass der Mann stirbt, es war ein tragischer Fehler.
Es wird nichts vertuscht. Es ist angezeigt, es wird ermittelt, seitens des Trägers werden bereits Schritte unternommen um zukünftig solche Verwechslungen zu vermeiden und wie es dem Pfleger geht möchte ich lieber nicht wissen.
Ich bin vor einigen Wochen akut ins KH Steyr eingeliefert worden und es ging mir so schlecht das ich nicht mehr fähig war "auf mich zu schauen". Sowohl Pflegekräfte als auch Ärzte haben sehr gut für mich gesorgt, eine Verwandte ist in Australien im Medizinbereich tätig und beobachtete sehr kritisch was getan wurde....und musste dann selbst zugeben das auch im internationalen Vergleich sehr sehr gute Arbeit geleistet wurde.
Ich würde einfühlsam, mit Herz und Verstand, persönlichem Engagement, viel Know how und höchst professionell betreut. Und ich bin mir sicher nicht nur ich. Das wird allerdings leider selbstverständlich hingenommen und ist niemandem eine Erwähnung wert.
Ich sehe diese Menschen als Helden des Alltags.
Wieviele Handlungen werden in diesen Berufen täglich gemacht die sehr schnell tragische Auswirkungen haben können - und unter welchen Bedingungen?! Stress, übermüdet (Nachtschichten) 5 Dinge gleichzeitig erledigend.Wie oft läutet ein Telefon dazwischen, eine dringende Frage, ein "können sie mal schnell?"
Sowohl die Angestellten nehmen ihre persönliche Verantwortung meiner Erfahrung nach ernst, als auch der Träger als ganzes, so würde in Kooperation mit Greiner Bio one ein innovatives, weltweit einzigartiges System zur Vermeidung von Fehlerquellen bei der Blutabnahme entwickelt
https://www.greiner.at/news/?tx_news_pi1%255Bnews%255D=227&tx_news_pi1%255Bcontroller%255D=News&tx_news_pi1%255Baction%255D=detail&cHash=e75847b146f0b0f138589a818cf6d257
Darum bitte, liebe Nachrichten, zeigen sie hier das Feingefühl dessen es für diese Situation bedarf.
Aber vielleicht darf man trotz aller Traurigkeit das positive an dem medialen Interesse sehen. Solche Vorfälle sind sehr selten.
Herr/Frau Juniper, Ihre Kommentare zielen auf Verteidigung des Pflegepersonals bzw. auf die medizinische Kompetenz dieses Vorfalls
ab. Absolut nicht objektiv, denn auf das Leid der Witwe und der
Familie des Verstorbenen gehen sie gar nicht ein, sondern nur auf
Selbstverteidigung.
Die Handlungen im KH Kirchdorf sind doch zu hinterfragen, nachdem
eine Woche lang nicht bemerkt wurde, daß falsche Infusionen verabreicht
wurden. 4 Patienten wurden geschädigt, hier hat die Qaualitätskontrolle,
falls es überhaupt eine gibt, völlig versagt.
Man sollte sich auch noch an die Sperre von OP Räumen erinnern - und
zwar mehrere Tage lang - weil KELLERASSELN von der Decke fielen.
Den Provinzstandort Kirchdorf sollte man spätestens nach diesem
Vorfall neu überdenken und eventuell als Geriatrieeinrichtung führen.
Im Umkreis von nur 30 KM gibt es hervorragende Kliniken in Wels und
Steyr die aufgrund des Patientenaufkommens hervorragend arbeiten.
fischersfritz
Als Geriatrieeinrichtung, weil es bei den alten keine Rolle spielt, wenn es Kellerasseln von der Decke fallen?
Zugegeben, das ist überspitzt formuliert, aber offensichtlich besteht bei dir ein großes Defizit in der Wertschätzung der alten Menschen.
Menschen machen Fehler, Juniper beschreibt ein Fehlermanagement, das erst anspringt wenn etwas passiert ist. Gute Betriebe fördern Mitarbeiter, die Verbesserungsvorschläge liefern.
Ich denke das die Gespag, siehe die Kooperation mit Greiner Bio One, doch auch ein vorausschauendes Fehlermanagement hat.
Nicht alle Fehlermöglichkeiten können schon im Vorfeld bedacht werden. Deshalb denke ich wird es wie wohl fast überall eine Kombination aus vorausschauendem und reagierenden Fehlermanagement sein.
Um was es mir geht ist darauf aufmerksam zu machen, dass es sich um einen besonders sensiblen Bereich handelt und Gelegenheitsfehler, die woanders halt eine Kundenbeschwerde nach sich ziehen und Reklamation, hier eine besondere Tragweite haben. Diese Leute machen die Arbeit aber 12h (Pflege) - 24h (Ärzte) am Stück. Täglich. Über Jahre und Jahrzehnte.
Ich denke sie wissen wie brisant ihre Tätigkeit ist.
Ich habe einige Menschen in meinem Bekanntenkreis die im m medizinischen Bereich tätig sind. Ich erlebe sie als eher mit überdurchschnittlich hohen Ansprüchen an sich selbst bzgl Pflicht- U Verantwortungsbewusstsein
@fischersfritz, sie haben mich offensichtlich missverstanden.
Als ersten Satz! habe ich (im Gegensatz zu Ihnen) der Witwe mein Beileid ausgedrückt.
Meine Kritik richtet sich in erster Linie an die Journaille.
Voriges Jahr ist mein Vater (lange erwartet) verstorben. Nichts desto trotz befanden wir engsten Angehörigen und für einige Zeit in einem emotionalen A. Ausnahmezustand. Vulgo Trauer.
Der Vorfall ist so knapp her, vermutlich hat noch nicht Mal das Begräbnis stattgefunden.
Ich bin absolut dafür das die Angelegenheit restlos aufgeklärt wird. Aber dafür ist die Staatsanwaltschaft zuständig, die bereits ermittelt.
Ich finde es..... unanständig Trauernde nach einem tragischen Todesfall mit Interviewanfragen zu belästigen. Weil selbst bei einem bei weit weniger tragischen Todesfall die Trauer, der schmerz, die Gefühle das rationale Denken überlagern, um wieviel mehr bei jemandem, der sich auch noch die Frage stellen muss ob andere Schuld sind?
Das Leid der Angehörigen ist schlimm und ich wollte es vermeiden "vergleiche" anzustellen,weil es schnell den Ruch des Herabsetzens haben könnte und das will ich nicht.
Aber wenn wir von einem "ungewollten, versehentlich tragischen Missgeschick" sprechen, dann wäre es ähnlich einem Unfall mit Todesopfern. Im Jahr 2016 gab es 427 Verkehrstote - das bei Unfällen die Angehörigen Interviewt werden ist unüblich. Weil es zu normal ist. Unfälle sind aber meist genauso menschliches versagen
Offenbar versuchtsich die OÖ Nachrichten in investigativem Journalismus.aber der Grad zur sensationslüsternen Journaille ist ein schmaler
Nochmal, ausdrücklich! Ich finde es wichtig und richtig das sich die Witwe einen Rechtsbeistand nimmt und bewundernswert wie warmherzig und auf persönlicher Ebene nicht anklagend sie auf die beteiligten Personen reagiert.
Ich finde es wichtig das ausführlich ermittelt wird und auch ein entsprechendes Urteil gefällt wird.