Infusion vertauscht: Konsequenzen nach Todesfall

11.Oktober 2017

Nach dem Tod eines 61-jährigen Herzpatienten aus Attnang-Puchheim, der im Landeskrankenhaus Kirchdorf statt Kalium eine Kalzium-Infusion erhalten hatte und an Multiorganversagen gestorben war, ermittelt die Staatsanwaltschaft Steyr weiterhin auf Hochtouren gegen den mutmaßlich verantwortlichen Krankenpfleger und weitere Kollegen. Die Polizei hat bereits mit der Befragung der Mitarbeiter begonnen.

Doch auch der Spitalsträger, die gespag, hat bereits erste Konsequenzen aus der fatalen Verwechslung der beiden Infusionenflaschen gezogen. "Wir haben den Lieferanten angewiesen, die Kalium-Infusionen nicht mehr in 250-Milliliter-Behältern, sondern auf 50-Milliliter-Flaschen umzustellen, um Verwechslungsgefahren künftig zu vermeiden", sagt gespag-Sprecherin Jutta Oberweger. Die Infusionen mit den neuen Behältern seien gestern bereits an alle gespag-Häuser ausgeliefert worden, betonte Oberweger.

"Personal speziell geschult"

Bisher wurden Kalium und Kalzium zwar in gleich aussehenden 250-Milliliter-Kunststoffflaschen geliefert. "Dennoch waren sie aber aufgrund der unterschiedlichen Etikettierung eindeutig unterscheidbar, vor allem für das speziell geschulte Diplompflegepersonal", sagt die gespag-Sprecherin. In der betroffenen Station des Spitals in Kirchdorf seien ausschließlich Fachkräfte, keine Hilfskräfte oder Schüler tätig gewesen, sagt Oberweger. Notfallmediziner Fritz Firlinger vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, der auch gerichtlich zertifizierter Gerichtsgutachter ist, hält diese Maßnahme jedenfalls für notwendig. "Man kann die Notfallmedizin gut mit der Luftfahrt vergleichen. In beiden Bereichen wird es den Risikofaktor Mensch immer geben. Daher muss man das Umfeld so sicher wie möglich machen", sagt Firlinger im Gespräch mit den OÖNachrichten.

"Turnusärzte light"

Dass das Diplom-Pflegepersonal inzwischen viele Aufgaben durchführen dürfe, die früher Ärzten vorbehalten waren, etwa die Abgabe von Medikamenten oder das Punktieren von Venen, sei die Folge von zwei Gesetzesnovellen in den Jahren 1997 und 2016 gewesen, sagt der Medizinrechtsexperte Michael Halmich.

"Zuletzt ist mit der Novelle 2016 das diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonal, wenn man so will, zu Turnusärzten ‚light’ aufgewertet worden." Dabei seien die Tätigkeiten durch das Personal eigenverantwortlich durchzuführen. Ein Arzt habe das Recht, etwa die Vorbereitung und das Verabreichen einer Infusion zu delegieren. Voraussetzung sei, dass die ärztliche Anweisung "eindeutig und zweifelsfrei" sei. Die Verantwortung für die korrekte Durchführung trägt dann die Pflegeperson.

Video: Die Witwe jenes 61-jährigen Mannes, dem im Krankenhaus Kirchdorf eine falsche Infusion verabreicht worden war, tritt an die Öffentlichkeit. Damit will sie alle im Gesundheitswesen Tätigen auf ihre Verantwortung aufmerksam machen.